Заява про визнання громадянина обмежено дієздатним.

До ______________________ районного
(міського) суду ___________________
ЗАЯВНИК ___________________________
(п.і.п.б., адреса)
ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА _________________
___________________________________
(вказати орган опіки та піклування)
 

Заява
про визнання громадянина обмежено дієздатним
 

"__"_____19__ р. я взяла шлюб з ___ (п.і.п.б.) і досі проживаю з ним. Від цього шлюбу у нас є діти (дитина) ___ (ім'я, число, місяць, рік народження дитини (дітей). Чоловік (дружина) працює _________ (посада, виконувана робота) на (в) __ (найменування підприємства, установи, організації) і отримує заробітну плату ______ грн. Протягом ____ (період) він (вона) всі отримані гроші витрачає на купівлю горілчаних виробів, чим ставить сім'ю в тяжке матеріальне становище. У зв'язку із зловживанням алкоголем чоловік (дружина) перебуває під наглядом лікаря-нарколога. 
Згідно зі ст. 36 - 37 Цивільного кодексу України та ст.ст. 236 - 238 Цивільного процесуального кодексу України,
 

ПРОШУ:
 

Визнати обмежено дієздатним _______ (п.і.п.б., рік та місце народження). 
 

Додаток:
 

1. Копія свідоцтва про укладення шлюбу. 
2. Копія свідоцтва про народження дитини (дітей).
3. Довідка про заробітну плату чоловіка (дружини).
4. Довідка лікаря-нарколога.
5. Квитанція про сплату державного мита.
6. Копії заяви.

Дата Підпис