Заява про встановлення факту перебування на утриманні.

До __________________районного
(міського) суду_______________
ЗАЯВНИК ______________________
(п.і.п.б. , адреса)
ЗАЦІКАВЛЕНА(І)ОСОБА(И)________
(п.і.п.б., адреса)
 

Заява
про встановлення факту перебування на утриманні
 

Я ,_____, "__" ______ 19_р. народження був (була) непрацездатним (ною) в зв'язку з ______ (причини). Весь цей час і до смерті ________ (п.і.п.б. померлого, дата смерті, родинні відносини з заявником) я був (була) на його (її) утриманні, що підтверджується ________ (навести докази на обгрунтування заяви). Встановлення факту перебування на утриманні необхідно мені для ______ (вказати, в зв'язку з чим виникла необхідність встановлення ______ юридичного факту). 
Згідно з ст. 256 - 258 Цивільного процесуального кодексу України.
 

ПРОШУ:
 

Встановити факт перебування мене _______ (п.і.п.б. заявителя) на утриманні _______ з ______19__р. (п.і.п.б. померлого) до _________199__ р. 
 

Додаток:
 

1. Документи, які підтверджують, що заявник був непрацездатним членом сім'ї померлого, перебував на його утриманні. 
2. Квитанція про сплату державного мита.
3. Копії заяви (за кількістю заінтересованих осіб).

Дата Підпис